שאלון רפואי והצהרת בריאות לחדר כושר

התועלת  הבריאותית של פעילות גופנית סדירה ברורה; חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע; ביצוע פעילות גופנית בטוחה לרוב האנשים; השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא  ולהביא תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן במכון כושר.

חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם אתה מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות בעצימות גבוהה ואינך רגיל לעשות זאת.

 

חלק א': שאלון רפואי

אנא קרא את  השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:

א. אם סימנת כן באחת או יותר מהשאלות שבחלק א' בטופס זה- לצורך קבלתך למכון הכושר עלייך להמציא למכון הכושר גם תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון במכון כושר. מכון כושר יקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.

ב.  אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א' בטופס זה- קרא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה וחתום עליה.

ג. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות במכון הכושר.

                                                                 

 

חלק ב': הצהרת בריאות

אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה ומילאתי אותו בעצמי.  אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.

 ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו,  אדרש להמציא  הצהרת בריאות חדשה  .