הצהרה רפואית: אני מצהיר/ה בזאת כי כל הידיעות שמסרתי לעיל על מצבי הרפואי בעבר ובהווה הינן מלאות ונכונות. ידוע לי כי העלמת מידע והצהרה לא נכונה הינה פלילית, ואני מאשר ומסכים שבמידה ויתברר שאחת או יותר מההצהרות שלי אינה נכונה, החברה לא תספק לי את השירות בקרות אירוע.
