כתב שירות לאירגונים ולספורטאים - טופס הפניה לטיפול

פרטי מזמין השירות

פרטי הנזקק לשירות

כתובת

פרטים על הפציעה

הצהרה

הצהרה: אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינן מלאות ונכונות. ידוע לי כי העלמת מידע והצהרה לא נכונה הינה עבירה פלילית, וכי נותן השירות, פרוליף, רשאי לפעול בכל האמצעים העומדים לרשותו במידה והמידע אותו מסרתי הינו כוזב.