כתב שירות קרדיאלי לשיקום הלב - טופס הרשמה

השדות המסומנים עם  *  הם שדות חובה

פרטים אישיים

כתובת

  

הצהרה רפואית: אני מצהיר/ה בזאת כי כל הידיעות שמסרתי לעיל על מצבי הרפואי בעבר ובהווה הינן מלאות ונכונות. ידוע לי כי העלמת מידע והצהרה לא נכונה הינה פלילית, ואני מאשר ומסכים שבמידה ויתברר שאחת או יותר מההצהרות שלי אינה נכונה, החברה לא תספק לי את השירות בקרות אירוע.