פרטים אישיים

כתובת

שאלון רפואי/הצהרת בריאות

הצהרה: אני מצהיר/ה בזאת כי כל הידיעות שמסרתי לעיל על מצבי הרפואי בעבר ובהווה הינן מלאות ונכונות. ידוע לי כי העלמת מידע והצהרה לא נכונה אסורה ועלולה לגרום לי נזק רפואי. הנני מתיר/ה למסור דו"ח על תוצאות הבדיקות הרפואיות למי שהפנה אותי לבדיקה זו.