077-3508500

אי ספיקת לב הינה מחלה רבת גורמים שסופה כשל לבבי. בישראל חיים כ 120,000 חולי אי ספיקת לב.

הגורמים העיקריים למחלה הם: מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, מחלות מסתמים, מחלות שריר הלב מלידה ודלקת שריר הלב.

ניתן להעריך את התפתחות המחלה ע"י 3 קריטריונים: המבנה האנטומי של הלב, התמונה הקלינית ( תסמינים ) והמצב התפקודי של החולה.

ניתן להבדיל בין אי ספיקת לב שמאלית, שהינה ליקוי בתפקוד חדר שמאל עד כדי הצטברות דם בריאות ( לעיתים בצקת ריאות ) , קוצר נשימה וירידה ביכולת להתאמץ, לבין אי ספיקת לב ימנית שהינה ליקוי בהתכווצות החלק הימני שתפקידו להזרים דם לריאות. ביטויה העיקרי הוא הצטברות דם בוורידי הגוף ותוצאתה נפיחות או בצקת בקרסוליים ובגב התחתון. לעתים קרובות אי-ספיקת הלב נגרמת מפגיעה בצד השמאלי של הלב ובצדו הימני גם יחד. ביטויה הקליניים של המחלה הם בעיקר עייפות ניכרת, יכולת גופנית ירודה, קוצר נשימה ואגירת נוזלים הגורמת לבצקת היקפית או לגודש בריאות.

הטיפול הרפואי לחולי אי-ספיקת לב
הערכה קלינית – הסטוריה רפואית ובדיקה פיזיקלית.

הערכה תפקודית – המעקב והטיפול מחייבים בדיקות דם מקיפות כולל ספירת דם, תפקודי כליה, כבד, בלוטת התריס ואלקטרוליטים.יש לערוך מדי פעם הולטר קצב לב למשך 24 שעות .

סמנים ביולוגיים – קיים צורך בשימוש סמנים ביולוגיים להערכת ליקוי בתפקוד חדר שמאל וחומרת אי ספיקת הלב. ANP  ו- BNP הם הורמונים המופרשים בעיקר מפרוזדורי וחדרי הלב והם בעלי השפעות ביולוגיות חיוביות:  הפרשת נתרן, הרחבת כלי דם, מניעת צמיחה,דיכוי מערכת RAS. BNP מהווה היום גורם מרכזי בעל משמעות איבחונית וטיפולית באי ספיקת לב.

דרוג חומרת אי ספיקת הלב – על פי החברה הקרדיולוגית של ניו-יורק (New York Heart Association.) קיימים ארבעה שלבי חומרה: דרגה ראשונה – קיימת פגיעה בתפקוד הלב אך לחולה אין כל מגבלה תפקודית. דרגה שניה – קיימת הגבלה קלה בבצוע מאמצים בחיי היומיום. דרגה שלישית – הפרעה קשה בתפקוד היומיומי, אבל קיימת תחושת נוחות במנוחה. דרגה רביעית – תסמינים קיימים גם במנוחה ובמאמץ מינימלי (כגון, הליכה בתוך הבית).

בעיות נלוות – הבעיות העיקריות הנלוות לאי ספיקת הלב הן:

1. אי ספיקת כליות – אשר שכיחותה בחולים אלה היא בשיעור של כ-40%. אי ספיקת הכליות הולכת ומחמירה, בד בבד עם החמרת אי ספיקת הלב, כאשר אי ספיקת הלב מצידה תורמת להרעה בתפקוד הכליה. מצב המכונה – התסמונת הקרדיו-רנלית.

2. אנמיה – כביטוי למחלה כרונית מתמשכת וכן כביטוי לפגיעה בתפקוד הכליה. המחקרים הראשונים בנושא זה שנעשו במרכז הרפואי ת"א, ומחקרים נוספים בעולם כולו, הוכיחו שהאנמיה מביאה להחמרת אי ספיקת הלב ואי ספיקת הכליות ואילו תיקון האנמיה והחזרת ההמוגלובין לרמות שמעל 12g% מביאים לשיפור מצב החולים ולעצירת, או לפחות האטת, אי ספיקת הכליות. הטיפולים היעילים ביותר לתיקון האנמיה בחולים אלו הם מתן תוך ורידי של תכשירי ברזל והזרקה תוך ורידית או תת עורית של תכשירי אריתרופוייטין למיניהם.

עקרונות הטיפול – היות והמחלה מוגדרת כמחלה נוירוהומורלית (Neuro Humoral) עם פעילות מוגברת של הציר רנין, אנגיוטנסין,אלדוסטרון, הפרשה מוגברת של אנדותלין, שהוא הורמון הגורם לכיווץ כלי הדם, וכן פעילות יתר של הקטכולמינים – התבסס טיפול תרופתי המכוון לגורמים אלה: חוסמי ביתא (Beta Blockers) בעיקר – קרבדילול, ביזופרולול ומטופרולול.

מעכבי האנזים (ACEI) כגון קפטופריל, אנלפריל  וכד'.

מעכבי ההורמון אנגיוטנסין II ((ARB כגון לוסרטן, וולסרטן וקנדסרטן. המותווים – כקו שני לחולים אשר מסיבות שונות (בעיקר שיעול) אינם סובלים תכשירים מקבוצת ACEI.

ספירונולקטון – תרופה האמורה לנטרל את פעילות ההורמון אלדוסטרון, שתפקידו לסייע לספיגה מחדש של נתרן וכלוריד באבוביות הכליה, ולספיגה מופחתת של אשלגן ויוני מימן.

משתנים – מהווים את אבן היסוד בטיפול באי ספיקת הלב, לסילוק עודף הנוזלים הנאצר בגוף כאשר התרופה עיקרית היא Furosemide שרצוי לשלבה בתיאזיד (כגון דיזותיאזיד).

למרות ריבוי המחקרים המוכיחים שמתן חוסמי ביתא, ACEI, ARB וספירונולקטון מביא להפחתה משמעותית של התחלואה והתמותה .

טיפולים לא תרופתיים – נזכיר בעיקר את קוצב הלב הדו-חדרי המקצב בו זמנית את החדר הימני והשמאלי ומחזיר את הסינכרוניזציה להתכווצות 2 החדרים ולהתכווצות הדפנות של חדר שמאל (Cardiac Resynch. Therapy). הקוצב מותווה לשימוש בחולים אשר סובלים מאי ספיקת לב מתקדמת. ירידה בתפקוד חדר שמאל (LVEF<30%). הפרעב בהולכה החשמלית שביטויו LBBB או  QRS רחב, אי ספיקה מיטרלית.

ניתוחים שונים – לתיקון מסתמים דולפים (בעיקר מיטרלי), תיקון מבנה החדר השמאלי, ניתוחי מעקפים.

היקף הבעיה

יש עליה מתמדת בכמות החולים הסובלים מאי ספיקת לב וזאת מ 2 סיבות עיקריות:

1. העלייה הנמשכת בתוחלת החיים וכתוצאה מכך, עלייה בשכיחות של יתר לחץ דם ומחלה כלילית טרשתית, שהם גורמי הסיכון העיקריים למחלה.

2. ההתייעלות המשמעותית בטיפול באוטם שריר הלב.

התוצאה: יותר ויותר אנשים ששרדו אוטמים אך חיים עם לב כושל. מצב זה זכה לכינוי "כשלון ההצלחה" והיא משקפת למעשה את המחיר או את התוצאה של היכולת לגרום ליותר אנשים להישאר בחיים (אמנם חולים) ולהזדקק לאישפוזים, תרופות, לצאת ממעגל העבודה ובכך לגרום לנטל כלכלי אדיר על תקציבי הבריאות.

מטרת תוכנית השיקום

מטרת שיתוף הפעולה בין מכון הלב לפרולייף היא לשפר את התפקוד ואיכות החיים של הסובלים מהמחלה ובכך להפחית ב 60-75% במספר ימי האישפוז של החולים. רוב המחקרים מצביעים על 12- 22 ימי אישפוז בממוצע לשנה בקרב חולי אי ספיקת לב.

פירוט התוכנית:

לקראת הגעת הלקוח למרכז על המזכירה לוודא שבידי הלקוח המסמכים הדרושים לפגישה הראשונה עם הרופא – יש להודיע בטלפון בשיחה הראשונה ללקוח שעליו להביא את המסמכים הבאים:

i.      מכתב הפנייה מהקרדיולוג וטופס התחייבות ל 3 חודשים מקופ"ח.

ii.      מסמכים רפואיים עם סיכום מחלה ורשימת תרופות

iii.      תוצאות בדיקות מעבדה, כולל פרופיל של שומני הדם.

iv.      תרשים א.ק.ג. עדכני .

v.      דו"ח בדיקות: מאמץ/מיפוי לב/אקו לב

בזמן ההרשמה

על המזכירה לקבל תשלום מהלקוח או התחייבות כספית ( ל 3 חודשי התוכנית )

על המזכירה להחתים את הלקוח על תקנון המרכז .

על המזכירה לפתוח לכל לקוח 2 תיקים: תיק רפואי ותיק אימון גופני

התיק הרפואי יכלול את כל המסמכים הרפואיים ותיק האמון את תוכנית האמון.

על המזכירה לקבוע ללקוח פגישה עם רופא המרכז, עם הפיזיולוג ועם המדריך.

על המזכירה לקבוע ללקוח ימי פעילות ולשבצו לקבוצה או לאימון ראשון אישי.

בדיקה והערכת רופא

1.   הרופא יבדוק את המטופל בדיקה גופנית

2.   הרופא ימלא את הטופס הסטנדארטי של אנמנזה רפואית

3.   הרופא יאשר או לא יאשר את הלקוח להשתתפות בפעילות גופנית

פגישה עם הפיזיולוג

קביעת מרשם לפעילות גופנית והערכות נוספות על ידי הפיזיולוג

1.   שיחה עם המשתקם, קבלת מידע על אורח החיים של המשתקם

2.   שקילה, רישום נתונים כגון היקפים ו BMI יועברו לפיזיולוג ע"י הדיאטנית.

3.   התווית מרשם לפעילות גופנית על סמך הבדיקות.

4.   הצורך בניטור של א.ק.ג., לחץ הדם ומשך תקופת הניטור – לרשום בדף האימון הראשוני. הפיזיולוג       יקבע לכל משוקם דופק מטרה לאימון.

פגישה עם המאמן

הסבר על המכשירים ודף האימון

המאמן מפעיל את החולה על המכשיר ומוודא שהפעילות נעשית בצורה נכונה.

בפעילות השוטפת

1.   המדריך ימדוד את הדופק ולחץ הדם כל שיעור בזמן התרגול על האופניים

2.   המחלים ימדוד בעצמו את לחץ הדם במנוחה ובהתאוששות וירשום בדף האימון

3.   יש ללמד את החולה למדוד את הדופק בעצמו או להשתמש בשעון הדופק.

4.   הבנת השימוש בטבלת דרוג תחושת המאמץ

5.   יש לרשום המשתנים ההכרחיים בדף האימון –דופק, ,RPE לחץ דם

6.  יש לשים דגש על ליקויי בריאות נוספים במיוחד מדובר על סוכרת ועל כאבים שילדיים-אורטופדים המשפיעים על ומושפעים מהפעילות הגופנית, במיוחד מדובר על סוכרת ועל תנועות או מכשיר הגורמים לכך שהכאבים במפרקים גדלים, מגבילים תנועה ומחייבים תשומת לב מיוחדת של המדריך באולם.

7.   יש לציין על דף האימונים הראשון בכתב יד במידה ויש לאדם סוכרת, או מגבלות אורטופדיות, וכן על איזה       מכשיר אסור לחולה לעלות

8.   חולי הסוכרת ככלל מתבקשים למדוד את רמת הסוכר לפני הפעילות הגופנית ולאחריה ולציין את התוצאות בטבלה כולל תאריך. את הטבלה עליהם להביא לביקורת של המדריך, ותוצמד לתיק.

9.   המדריך באולם מתבקש לוודא שאכן המתאמן מבצע זאת.

הפעילות הגופנית

אנו פועלים בהתאם להנחיות החברה האמריקאית לרפואת ספורט (ACSM), הארגון הקרדיולוגי האמריקאי (AHA), וארגון הקרדיולוגי הישראלי. לא יכללו בתוכנית אנשים שלהם התווית נגד

( CONTRA INDICATION ) לפעילות גופנית וחולי אי ספיקת לב קשים שאינם מאוזנים.

הפעילות הגופנית נקבעת באופן אישי לכל אדם ע"י הפיזיולוג בתיאום עם הרופא. השיקום הגופני כולל פעילות על מכשירים אירוביים: מסלול הליכה, אופניים, אליפטיקל ומכשיר חתירה, וכן פעילות לחיזוק שרירי ( עם משקוליות יד ) בהתוויה אישית. התוכנית מתבצעת פעמיים בשבוע למשך שעה. בכל קבוצה שיקומית יפעלו 12-14 משוקמים.

  1. תוכנית האימון כתובה או פתוחה בהתאם להחלטת הפיזיולוג / מדריך
  2. בכל דף יש 10 אימונים – דהיינו פעילות לחודש ימים.
  3. בדף האימון מופיעים המכשירים לפעילות. בכל מכשיר מצוין דרגות קושי, ומשך האימון
  4. הפיזיולוג יקבע לכל משוקם על איזה מכשירים עליו לפעול.
  5. בכל דף אימון רשומים פרטי המתאמן, יחד עם דופק האימון, ותחושת המאמץ שלו.
  6. כמובן אם התרחשו שינויים, הרעה במצב, שינוי בתרופות, יש ליידע את הרופאים והפיזיולוג ואם צריך לשנות תוכנית האימון.
  7. לאחר 3 חודשים הערכה מחדש (ארגומטריה, ביקור קצר אצל הרופא שלנו, ואצל הפיזיולוג/ מדריך ראשי) יעודכן קושי האימון בהתאם לתוצאות הארגומטריה.
  8. לאחר סיום כל דף אימון, יש לעדכן את הדף. אם האימונים גורמים לדופק אימון גבוה מידי על המדריך להפעיל שיקול דעת ולא להעלות את קושי האימון ולהתייעץ עם הפיזיולוג.

נוהל לחץ דם וטלמטריה

בתחילת פעילות ובהתאוששות המשוקם ימדוד לעצמו דופק ולחץ דם במנוחה במכשיר דיגיטלי. במאמץ יש לבדוק ל.ד רק על האופניים. טלמטריה – שבועיים ראשוניים או על פי החלטת הרופא.

חולים חריגים ( בדרגת סיכון גבוה, בעלי תפקוד גופני לקוי או בעיה אורטופדית )

על פי החלטת הפיזיולוג והרופא הפעילות לחולים אלה תהיה מתונה. חולים אלה לא יעלו על מסלול הליכה ואליפטיקל. הפעילות תהיה על אופניים ו/ או חתירה ו/אואו פעילות על כסא. דופק המטרה לחולים אלה הינו דופק מנוחה + 20 פעימות, אך לא יותר מדופק של 100 פ/ד. הפעילות לחיזוק שרירי תהיה עם משקלות של עד 1 ק"ג. בכל קבוצה לא יהיו יותר מ 2 חולים חריגים. החולה יתבקש לפעול ב RPE בעוצמה 10 ( בינוני ) ולהאט או לנוח כשמגיע לעוצמה 13 ( מתחיל להיות קשה ).