להלן מספר שאלות ותשובות בנושא הדופק, מהקל אל הכבד.

מהו הדופק ?

הדופק שנקרא גם קצב הלב, זה מספר הפעימות שהלב מתכווץ בדקה. זהו מדד לאספקת החמצן לגוף. בפעילות קלה, כמו הליכה או שחייה איטית, צריכת החמצן בגוף אינה גבוהה ולכן אין סיבה לדופק מהיר. בפעילות גופנית קשה בה נדרשת כמות חמצן מירבית , על הלב לעבוד מהר יותר ( זה מתבצע ע"י הגברת הדופק ) ובעוצמה חזקה יותר ( זה מתבצע ע"י הגברת הכיווץ והדחיסה של הלב).

שיפור בתפוקת הלב ובניצולת החמצן בשרירים, היא ערובה לשיפור הכושר הגופני. מאחר והדופק משתנה בהתאם לעוצמת הפעילות, אנו יכולים בעזרתו לבחון את כושרנו הגופני ולהתאים לעצמנו את תוכנית האימון האירובי.

 

מהו הדופק הנורמלי במנוחה ומה הדופק המירבי החזוי שאיליו ניתן להגיע במאמץ ?

הדופק הנורמלי במנוחה הוא 60-80 פעימות בדקה. הדופק המירבי החזוי שאיליו ניתן להגיע במאמץ משתנה עם הגיל והוא 220 פחות הגיל. לדוגמה, הדופק במאמץ מקסימלי של אדם בן 60 הוא 160 פעימות לדקה, ואילו הדופק המרבי החזוי של ילד בן 10 הוא 210 פעימות לדקה. הדופק המירבי המומלץ בזמן הפעילות הוא 200 פחות הגיל ( לבריאים שאינם נוטלים תרופות ).

 

איזה דופק עדיף במנוחה- איטי או מהיר ?

דופק איטי במנוחה עדיף, מאחר והוא מצביע על לב המסוגל לדחוף בכל פעימה כמות גדולה של דם. לדוגמה, אם הגוף זקוק ל- 5000 מיליליטר של דם בכל דקה, הלב מסוגל לספק זאת ע"י דופק מהיר של 100 פעימות לדקה ובכל פעימה כמות דם קטנה של 50 מיליליטר, או ע"י דופק איטי של 50 פעימות לדקה ובכל פעימה כמות דם גדולה יותר של 100 מיליליטר. המנגנון השני הוא יעיל יותר באספקת דם לגוף כי הלב פחות מתאמץ.

 

האם תמיד דופק איטי מצביע על לב חזק ובריא ?

דופק איטי של פחות מ 60 פעימות לדקה – ברדיקרדיה – עשוי להצביע על "לב ספורטאי" בקרב צעירים. זהו דופק של לב חזק ובריא, הפועל בצורה יעילה וחסכונית במנוחה. אם זאת, דופק שכזה בקרב מבוגרים, עלול להצביע על הפרעה במערכת ההולכה החשמלית בלב והוא מצריך בדיקה רפואית.

מהן הסיבות לדופק מהיר במנוחה ?
דופק מהיר של מעל 100 פעימות לדקה במנוחה- טאקיכרדיה – מצביע על כך שהלב עובד בעומס- ב"טורים גבוהים". זוהי תגובה מטבולית לדחק גופני או נפשי . הגוף מתמודד עם סטרס ע"י הגברת המטבוליזם וזרימת הדם על מנת להילחם במצב. זה עלול לקרות במספר מצבים: א. אחרי טראומה ללב (  אחרי ניתוח לב, איבוד דם, אנמיה ). ב. במצבים של עקה גופנית ( חום גבוה, התרגשות, בעיה הורמונלית, עישון, לחץ נפשי, חוסר שינה, שתיית קפה, פעילות בגבהים או במקום חם ). ג. על רקע מחלה של קוצבי הלב הטבעיים, המפקחים על התכווצות הלב.

 

מה קורה לדופק של אדם שמעשן לאורך זמן?

דופק המנוחה של אדם מעשן גבוה ב 6-12 פעימות לדקה יותר מאדם שאינו מעשן. הניקוטין שבסיגריה הוא הורמון לחץ. הורמוני לחץ, בין השאר, מעודדים את המערכת הסימפטטית להפרשה מוגברת של חומרים שמאיצים את חילוף החומרים בתגובה לסטרס, לרבות קורטיזון, גלוקגון ואדרנלין. האדנלין מופרש גם בזמן פעילות גופנית ומסייע ללב להגביר את צריכת החמצן לצרכי אנרגיה. אדם שמעשן נמצא כל הזמן, ללא הצדקה, במצב של פעילות גופנית מוגברת והלב שלו עובד במנוחה על "טורים גבוהים" ( פול גז בניוטרל ) , דבר ששוחק את הלב  ומאמץ אותו במנוחה.

 

האם בריא להגיע לדופק המרבי בזמן פעילות גופנית ?

אחרי גיל 40 אין צורך ואפילו מסוכן להגיע לדופק המרבי, בייחוד לאדם לא מאומן. פעילות בדופק מרבי גורמת לעומס מיותר על הלב והגוף, לעליה בלחץ הדם ולהיצרות כלי הדם. ההתאוששות הארוכה מהמאמץ מנטרלת את יכולת ההתמדה באימון. לכן עדיף לבצע פעילות קלה יותר אך קבועה ולאורך זמן.

 

אני בן 60, בריא לכאורה, ללא מגבלה אורתופדית, מעונין להתאמן 3 פעמים בשבוע כחצי שעה בכל אימון. איך להתאמן ולעלות את דופק האימון בהדרגה מבלי להסתכן ?

כפי שצוין בשאלה 2 , הדופק המרבי לאימון הוא 200 פחות הגיל. במקרה שלך הדופק המרבי הוא 140 פ/ד. במידה ודופק המנוחה שלך הוא 60 פ/ד, מתאפשר לך במאמץ לעלות את הדופק ב 80 פעימות ( מדופק 60 עד 140 ). 80 הפעימות הנ"ל ( נקראות גם רזרבת הדופק ) צריכות לעלות בהדרגה כדלקמן:

בחודש האימון הראשון – לעשות הליכה. ניתן לעלות את הדופק ב 20 פעימות, כלומר להגיע לדופק 80 פ/ד.

בחודש האימון השני – לעשות שילוב של הליכה וריצה קלה. ניתן לעלות את הדופק ב 40 פעימות, כלומר להגיע לדופק 100 פ/ד.

בחודש האימון השלישי ולמשך 3 חודשים – לעשות שילוב של הליכה וריצה מהירה ( אינטרוולים לפי היכולת ). ניתן לעלות את הדופק ב 60 פעימות, כלומר להגיע לדופק 120 פ/ד.

לאחר 6 חודשי אימון – לעשות שילוב של ריצה קלה, ריצה מהירה ( אינטרוולים ) עם מנוחה מוחלטת או הליכה בהתאם לקושי. ניתן לעלות את הדופק ב 80 פעימות, כלומר להגיע לדופק 140 פ/ד. בכל מקרה יש להקשיב לגוף, לא להתאמן כשמרגישים לא טוב ולפעול לפי כללי האימון.

 

 

כיצד אדם יודע שהוא מתאמן בדופק מתאים ולא גורם לעצמו נזק?

ניתן לקבל יעוץ מהוא הדופק המתאים לפעילות ולהשתמש במד דופק בזמן האימון. אם לא יודעים באיזה דופק להתאמן, ניתן לדרג את עוצמת המאמץ על פי סולם הנע בין 1-10 ( ראה טבלה ). סולם זה מאפשר לחזות את הדופק על פי התחושה האישית כדלקמן:

 

 דרוג מאמץ על פי תחושה                        דופק ( בדקה )

( דירוג בין 1-10 )

1 – מנוחה                                        60 פעימות / דקה

2-4 – פעילות נוחה וקלה                                    70-90

5 – פעילות בינונית                                        100-110

6-7 – מתחיל להיות קשה                              120-130

8 – פעילות קשה                                          140-150

9 – פעילות קשה מאד                                  160-170

10 – בלתי נסבל                                      170 או יותר

 

 

לדוגמה,  אם הינך עוסק בפעילות גופנית וחש ש"מתחיל להיות קשה" ( דרגה 6-7 ), אזי, הדופק שלך נע בסביבות ה 120 פעימות לדקה. דופק זה הוא יעיל להשגת "אפקט אימון" מבלי שיגרום לעומס יתר על הלב ולתחושה של לחץ בחזה. בשלב זה ניתן להמשיך בפעילות מבלי להגביר את הקצב.

במידה שהינך חש שה"פעילות קשה" (דרגה 8 – דופק 140 ), האט את הקצב.

דרגה 8-10 עלולה להיות מסוכנת ועל כן יש להפסיק את הפעילות ולנוח.

 

איך קובעים מהו הדופק המרבי בצורה אמיתית ולא ע"י נוסחת חיזוי ?

כדי לקבוע את הדופק המרבי האמיתי, נדרש לעשות בדיקת מאמץ מרבית או בדיקה לצריכת חמצן מרבית. בבדיקה זו ( ארגומטריה או CPET ) מעלים את עצימות המאמץ בצורה מבוקרת ( מהירות מסלול, שיפוע, התנגדות באופניים ) כל 2 או 3 דקות ( המבחן הינו בשלבי מאמץ מדורגים ) תוך כדי ניטור של הדופק וא.ק.ג, עד השלב שבו קשה מאוד לנבדק להמשיך במאמץ והנבדק מבקש להפסיק את הבדיקה. בשיא המאמץ גם נצפה הדופק המרבי אליו הגיע הנבדק. הדופק המרבי של הנבדק מושפע מהגיל, מרמת הכושר, מהמוטיבציה שלו להגיע למאמץ קשה, מתרופות שהנבדק נוטל ומסוג המאמץ שביצע בבדיקה ( בדיקה על מסלול מעלה דופק יותר מאשר מבדיקה על אופניים ).

 

איך תרופות בטא- בלוקר ( כגון נורמיטן או קרדילוק ) משפיעות על הדופק ?

תרופות חוסמות קולטני בטא ( בטא – בלוקר ) מפחיתות את קצב הלב ובכך מגינות עליו. מומלץ לנוטל/ת תרופה זאת לפעול על פי סולם התחושה האישית ( ראו שאלה 7 ) או בדופק מרבי ( פ/ד ) לפי הנוסחה: 180- הגיל. הדופק המרבי המומלץ לנוטל/ת תרופה זאת בגיל 50 הוא 130 פ/ד והדופק המרבי המומלץ לנוטל/ת תרופה זאת בגיל 80 הוא 100 פ/ד.

 

 

אני בן 41, בריא לכאורה, רץ קבוע 3 פעמים בשבוע 30 דקות באימון, במהירות 10-11 קמ"ש. מה הדופק שבו אני צריך לפעול ?

הדופק הנדרש לאימון ( נקרא גם דופק המטרה או דופק האימון ) תלוי במטרה שהצבת לעצמך. הדופק המרבי החזוי שלך הוא 176 פ/ד ( לפי הנוסחה 220-44= 176 ). אם הנך ספורטאי תחרותי שמעוניין לשפר את הביצוע ולהגדיל את המרחק ב 30 דקות ריצה, אתה צריך להגיע לדופק גבוה  של 155-170 פ/ד (  ( כ 85-90% מהדופק המרבי החזוי. יש לשהות בדופק זה לפחות 10 דקות מהאימון ). דופק גבוה יחזק את הלב וישפר את צריכת החמצן המרבית ואת היכולת ליצור אנרגיה מפחמימות.

במידה והינך מעונין לרוץ להנאתך למטרת הרזיה וכושר גופני כללי לבריאות, הדופק הנדרש הוא 130-145 פ/ד ( כ 70-80% מהדופק המרבי החזוי. יש לשהות בדופק זה לפחות 10 דקות מהאימון ). דופק שכזה ישפר את ניצולת החמצן בשרירים וייעל את שריפת השומנים ובכך יתרום גם להרזייה.

 

אני בן 62 אחרי צנתור טיפולי לעורק עוקף, באקו לב אין פגיעה בשריר הלב. אני עושה פעילות של הליכה וריצה 2-3 פעמים בשבוע. בריצה אני לעיתים מגיע לדופק של 160 פ/ד, האם זה מסוכן ?

אדם שעבר צנתור טיפולי חשוף יותר למחלת לב איסכמית ( היצרות או אטימה של עורק קורונרי ) מאדם אחר. דופק 160 פ/ד הינו הדופק המרבי החזוי לגילך. פעילות בעצימות גבוהה שכזאת עלולה לגרום לעומס יתר על הלב. נדרש לעשות בדיקת ארגומטריה או stress echo לפני שמתחילים בפעילות בעצימות גבוהה. בנוסף צריך לבדוק כמה זמן הינך מסוגל להתמיד בריצה בכזה דופק. בנוסף חשוב לדעת שפעילות בדופק כזה גבוה מתבצעת תוך כדי הפעלת המערכת הגליקוליטית ( יצירת גרעון חמצן שגורם לכבד לפרק פחמימות בלבד לצרכי אנרגיה תוך כדי הגברת החומציות ) ולא ניתן להתמיד בפעילות לאורך זמן. פעילות אנאירובית זאת דורשת התאוששות ארוכה יותר.

 

מה זה שונות הדופק ועל מה זה מצביע ?

זהו מדד ( heart rate variability ) שמודד את השוני בין מרווחי הזמן בין פעימה לפעימה. הדופק מתייחס לקצב שהלב מתכווץ בדקה, אך גם אם אנו יודעים שהדופק שלנו הוא 60 פעימות בדקה, אין זה אומר שהלב  התכווץ בוודאות, בצורה אחידה, אחת לשניה. המרווח בין הפעימות לא תמיד קבוע על אף שבממוצע, ההתכווצות היתה אחת לשניה ( ולכן הדופק 60 פ/ד ). גם בדופק 60 פ/ד, יכול להיות מרווח של 0.85 שניות בין פעימה לפעימה ולאחר מכן מרווח של 1.15 שניות בין שתי פעימות אחרות. מדידת שונות זו בין המרווחים נקראת מדד HRV.

המדד נמדד ביחידות זמן של milliseconds והוא מושפע מיחסי הגומלין בין פעילות המערכת הסימפטטית במח ( הגורמת להאצת הדופק ) לבין המערכת הפרא-סימפתתית המעכבת את הדופק וגורמת לרגיעה והתאוששות. ככל שהאיזון בין המערכות טוב יותר, כך שונות קצב לב תהיה גדולה יותר ( HRV גבוה ). שונות גבוהה מצביעה על לב בריא הפועל בצורה מאוזנת של מערכת העצבים האוטונומית.

ככל שיש עומס יתר על הלב, כגון בפעילות גופנית בעצימות גבוהה, או במצבי עייפות וחוסר התאוששות ממאמץ, כך תקטן שונות קצב הלב ( ה HRV יהיה נמוך )

כיום יש תוכנות, מדי דופק ואפליקציות שונות שמודדות את שונות קצב הלב.

 

איך מודדים את שונות הדופק ?

יש אפליקציות למדידת שונות קצב הלב ( HRV ). התוכנה בודקת את השונות בדופק במצבים שונים כגון לאחר קימה מהשינה, בפעילות גופנית יום יומית ובפעילות ספורטיבית מאומצת. התוצאות נשמרות בתוכנה וערך ה HRV הוא בין 1-10. כש ה HRV נמוך ( שונות נמוכה ) זה סימן שהלב עדיין בסטרס של אימון ושעדיין יש עייפות ואין התאוששות. ככל שה HRV עולה, זה מצביע על התאוששות ותפקוד שמאפשר חזרה לאימון.

 

האם עצירת נשימה עלולה לגרום לאריתמיה -דופק לא סדיר ?

אין שינוי משמעותי בדופק ( אולי האטה קלה ) בזמן עצירת נשימה. בניסויים על שונות קצב הלב במהלך קצבי נשימה שונים, נראה שכשאנו שואפים אויר פנימה לריאות, הדופק עולה מעט, וכשאנו נושפים אויר החוצה, הדופק יורד מעט. זה נוצר ע"י מערכת העצבים האוטונומית היוצרת איזון בין המערכת הסימפטטית לפרא-סימפטטית. בזמן פעילות גופנית המערכת הסימפטטית שולטת ( הפרשה של הורמון כגון אדרנלין גורם לשונות קצב לב נמוכה ) ובשינה והתאוששות שולטת המערכת הפרא-סימפטטית ( הפרשה של אצטיל כולין גורם לשונות קצב לב גבוהה יותר ).  נמוכים, כפי שקורה בזמן שינה, נמצא שגם במהלך עצירת נשימה מלאה, קצב הלב עולה ויורד באופן שיטתי באותה מידה.

 

 

ממה נגרם אי סדירות בדופק ?

אי סדירות בדופק היא הפרעת קצב. זהו שינוי בקצב הלב ( קצב לא סדיר ), שיכול להיות איטי או מהיר, ממקור עלייתי או חדרי בלב. ההפרעה יכולה להגרם מבעיה במערכת ההולכה החשמלית. מערכת ההולכה כוללת את 2 קוצבי הלב העיקריים הנמצאים בעליה הימנית ובין העליות לחדרים. כשיש פגם באחד מקוצבים אלה, נוצר מנגנון פיצוי שבו תאי קצב משניים ( בעליה או בחדרי הלב ) תופסים פיקוד על מערכת ההולכה ויוצרים  פולס חשמלי שאינו מסונכרן עם הקוצבים הראשיים. זה יוצר קצב לא סדיר בעליה או בחדרים.

גם אי ספיקת לב, מחלה מסתמית, או אוטם שריר הלב עלולים לגרום לשיבוש במערכת ההולכה החשמלית ולגרום להפרעת קצב.

יש דופק לא סדיר שאינו מורגש ויש הפרעות שעלולות לגרום לסחרחורת, קוצר נשימה וחולשה. יש הפרעות קצב מסוכנות הדורשות טיפול מיידי.

 

מהם סוגי הפרעות הקצב ?

הפרעת הקצב השכיחה ביותר עם העלייה בגיל היא פעימות מוקדמות או פרפור פרוזדורים. זהו קצב לב לא סדיר שבד"כ אינו מסוכן כל זמן שהדופק מנוחה הןא בטווח הנורמה ( בין 60-90 פ/ד ). מאחר ופרפור פרוזדורים עלול לגרום לווצרות קריש דם נדרש ליטול מדללי דם למניעת אוטם לבבי או מוחי.

דופק איטי נקרא ברדיקרדיה ודופק מהיר נקרא טכיקרדיה. ברדיקרדיה קשה כתוצאה מחסם הולכה בקוצב הנמצא בין העליות לחדרים ( AV node ) גורם לירידה חדה בדופק וזה מצריך השתלת קוצב לב. טכיקרדיה מתפתחת בעליות ( SVT זה דופק מהיר שדורש טיפול מידי בבית חולים להורדת הדופק ) או בחדרים ( VT מצריך השתלת דפיברילטור ומתן תרופות להורדת הדופק ).

פרפור חדרים הוא הפרעת קצב מסכנת חיים הנגרמת בד"כ על רקע של אוטם שריר הלב, מחלה מסתמית קשה או אי ספיקת לב ובמצבי טראומה ללב. זה מצריך החייאה ומכת חשמל עם דפיברילטור.

 

מהו הטיפול בהפרעות קצב ?

הטיפולים להפרעות קצב כוללים: תרופות שמייצבות את מקצב הלב ( לדוגמה פרוקור, ריתמקס, טמבוקור, מולטאק, דיגוקסין ), תרופות להאטת קצב הלב ( איקקור, קרדילוק, דימיטון ), תרופות לדילול הדם למניעת קרישי דם ( קומדין, אליקויס ), היפוך חשמלי ( cardioversion  – מכת חשמל מבוקרת להחזרת מקצב הלב לסינוס ), צנתור אבלציה או מבוך ( maze ) לצריבת התאים הגורמים להפרעת קצב וניתוח להשתלת קוצב לב ודפיברילטור ( ICD, CRTD (.

 

מה הקשר בין חרדה, התרגשות, פחד או כעס לדופק מהיר או לא סדיר ?

מצבים נפשיים שונים גורמים להפרשה של הורמוני לחץ שמאיצים את קצב הלב. מצב דחק גורם ליצור הורמון הדחק – קורטיזול, ע"י בלוטת יותרת הכליה ( אדרנל ). החרדה עלולה לגרום לדפיקות לב מואצות וחזקות. גם התרגשות או כעס גורמים לתגבור פעילות המערכת הסימפטטית במערכת העצבים האוטונומית לדופק מואץ ( ולעיתים לדופק לא סדיר ) ע"י הפרשה של אדרנלין

 

הכותב

 

ד"ר ירון גרשוביץ- פיזיולוג קליני מומחה במאמץ ובשיקום לב של "פרולייף" .

www.prolife.co.il